入会申込書

  • HOME »
  • 入会申込書

下記の申込書にご記入いただくと、ご自分のメールアドレスに控えが届きます。
控えを確認した上で所定の会費をお振り込みください。

  • 申込お控えをメールでお送りするため、「dm-family.net」からの着信ができるメールアドレスが必要です。
    着信拒否設定をしている方は、あらかじめ「dm-family.net」が着信できるように設定をしてからご記入ください。
  • 正しく送信されても控えのメールが届かない場合は、迷惑メールに入っていないかどうかをお確かめください。

性別(必須)(半角数字で入力してください)
 男性女性

会員種別(必須)
*正会員の方は入会初年度に入会金が必要です
正会員賛助会員

病気とのかかわり(必須)
患者自身患者の家族患者の友人・支援者医療関係者その他

ご自分の病型(必須)
筋強直性ジストロフィー1型筋強直性ジストロフィー2型どちらの型かわかりません患者ではありません

ご自分のお子さまが筋強直性ジストロフィーを持っていますか (必須)
先天性筋強直性ジストロフィー小児期発症筋強直性ジストロフィー該当する子どもはいません

ご入会はこちら

ご寄付はこちら

麻酔・鎮静に関するメモ

PAGETOP
Powered by WordPress & BizVektor Theme by Vektor,Inc. technology.