ご確認ください!

  • こちらは正会員の入会申込書(クレジットカード決済含む)の入力フォームです。
    賛助会員の場合は、前の画面に戻ってください。
  • 年会費のお支払いはクレジットカード(VISAまたはMaster Card)が必要です。
  • 入会申込書にご記入いただくと、ご自分のメールアドレスに控えが届きます。申込控えをメールでお送りするため、「dm-family.net」から着信ができるメールアドレスが必要です。
    着信拒否設定をしている方は、あらかじめ「dm-family.net」が着信できるように設定をしてからご記入ください。
  • 正しく送信されても控えのメールが届かない場合は、迷惑メールに入っていないかどうかをお確かめください。
  • 申込控えが届いていなければ、こちらからお問い合わせください。

お申し込みの手順

1.入会申込書に記入する
確認のため、下記は必ず「」にしてください。
会員種別:○正会員
クレジット決済金額:○5000円
2.「カード情報を入力する」ボタンを押して、クレジットカードの情報を入力
VISAまたはMaster Cardをお使いください。
CVC番号(セキュリティーコード)は、カード裏面の3桁の数字です。

入力を終わったら「カード情報を入力する」ボタンを押してください。
決済情報送信のため、少し時間がかかる場合があります。
3.送信します
送信の前に、下記を確認してください。
グリーンのボタンで「カード情報入力済み」 となっている
「上記内容で送信します。確認後チェックを入れてください。」にチェック

「送信する」ボタンがオレンジになっていれば、送信できます。
ブルーの場合は送信できません。

領収書は、決済月の翌月以降に事務局から順次お送りします。

【正会員用】入会申込書

    お名前(必須)

    ふりがな(必須)
    (ひらがなで入力してください)

    性別(必須)
     男性女性

    住所(1行目は必須)

    会員種別(必須)
    *賛助会員を選択する場合は「戻る」から「賛助会員」の申込ページへ移動してください。
    正会員

    クレジット決済金額(必須)
    *以下金額のカード決済をおこないます。
    5000

    病気とのかかわり(必須)
    患者自身患者の家族患者の友人・支援者医療関係者その他

    ご自分の病型(必須)
    筋強直性ジストロフィー1型筋強直性ジストロフィー2型どちらの型かわかりません患者ではありません

    ご自分のお子さまが筋強直性ジストロフィーを持っていますか (必須)
    先天性筋強直性ジストロフィー小児期発症筋強直性ジストロフィー該当する子どもはいません

    上記内容で送信します。確認後チェックを入れてください。