2023年7月29日 ハイブリッドセミナー
「これから変わる、筋強直性ジストロフィー」

オンライン参加申し込み

※会場参加の申し込みではありません。会場参加はいったんこの画面を閉じて「会場申し込み」をクリックしてください。
※お送りいただく個人情報は、今回の申し込み以外には使用いたしません。

    必須お名前


    必須ふりがな


    任意会員番号

    ※筋強直性ジストロフィー患者会の会員番号です。該当しない方は記入不要です。

    必須メールアドレス


    ※メールアドレスを間違えると控えのメール・Zoomリンクが届きませんので、
    送信前に必ず正しく入力されていることをご確認ください。
    ＊@dm-family.net、@zoom.jsが着信拒否されないようにしてください。

    必須患者さんとの関係

    申し込みされる方と患者さんの関係を選択してください

    　記入した内容を確認の上、送信ボタンを押してください。控えのメールは自動送信されます。着信しない場合は、迷惑メールフォルダを確認してください。


    ※確認画面は表示されませんので入力内容をよくご確認の上、送信ボタンを押して下さい。